心悸痰瘀滞络案
郭某，女，77岁，年3月1日（农历己亥年正月廿五，雨水）初诊。
第一步、四诊审证——打开病锁之钥
主诉：反复心悸、胸闷、憋喘30余年，加重3月。
望诊：患者老年女性，形体微胖，面色晄白，精神欠佳，神疲乏力，睁眼无力，时有烦躁，舌诊：舌暗红，苔白。
闻诊：言语无力，音调孱弱，喘息声粗，呼多吸少，咳嗽音调较低，略显乏力。
问诊：反复心悸、胸闷、憋喘30余年，心脏彩超示心脏扩大，近3月余病情加重，动则气喘，咳嗽，无痰，肢体沉重，倦怠乏力，腰痛，眼干涩，无心前区痛，纳可，睡眠可，二便调。
切诊：手心尚温，无汗出，脉涩。
审证：气血亏虚→寒凝血瘀→痰阻气滞→痰瘀滞络。
第二步：审证求因——寻求病门之枢
患者老年女性，以反复心悸、胸闷、憋喘30余年为主症，何以审证为痰瘀滞络？其一，患者年迈体虚，面色?白，精神欠佳，神疲乏力，声音低弱，皆为气血渐衰之象；其二，患者眼干涩，舌暗红，脉涩，皆血行不畅、脉络瘀阻之象；其三，患者活动后即气喘，系久病伤正、肺气亏虚，气失所主。明代王肯堂《证治准绳·喘》有云：“肺虚则少气而喘”，其四，久病损耗心之气阴，生化之源不足，气血阴阳匮乏，致心神失养，则出现心悸、胸闷等症状，如《丹溪心法》中云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。气血不足，易形成痰瘀等病理产物，致使血脉不畅，发为诸症。因此病因即不内外因——痰饮、瘀血。
第三步：求因明机——探究疗病之径
确立本病的病因，究其病机，一者患者高龄，久病气血阴阳亏虚，心神失所养，阴寒自生，凝滞血脉，症见面色?白、神疲乏力、心悸、胸闷诸症；再者，患者年老体弱，脾胃失于运化，气血生化乏源，宗气不得畅行，血脉亦会凝滞；脾失健运的同时，痰湿内生，痰滞心胸，则会出现心悸胸闷等症状，心脉运行不畅，亦导致咳喘加重。总结归纳其病机：气血亏虚→寒凝血瘀→痰阻气滞→痰瘀滞络。其中气血亏虚为本，痰饮、瘀血为标，但在该患者的发病过程中已形成的痰饮、瘀血又构成了新的致病因素。
第四步：明机立法——确立治疗之圭
本患者以反复心悸、胸闷、憋喘30余年，加重3月就诊。归纳本病病机后，急则治标，缓则治本，针对痰饮、瘀血予疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰等治疗，《金匮要略》提出；“病痰饮水者，当以温药和之”，故治疗需以温化痰饮、行气降逆，兼以活血化瘀，并健脾益气养血以固其本。
第五步：立法组方——部署疗疾之阵
立法组方根据确立方法排兵布阵。第一步应予温阳化痰，行气降逆，方可参考《太平惠民和剂局方》中的二陈汤和《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤加减。二陈汤组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草。本方燥湿化痰，理气和中，治疗痰湿证，拟选本方主因标本兼治，以燥湿化痰为其标，同时兼有健脾、利湿、行气以治其本；瓜蒌薤白半夏汤组成：栝蒌实、薤白、半夏、白酒。《金匮要略心典》有云：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”本方行气与祛痰并行，宽胸与通阳相协，化痰、活血、理气均寓于一方之中。
第六步：组方用药——派遣攻守之兵
处方：枳壳10g丹参20g陈皮10g鸡内金20g茯苓20g制延胡索15g生麦芽30g炒白术15g川芎10g清半夏9g苏子10g全瓜蒌20g薤白10g
7剂，水煎，1日1剂，早晚饭后分温服。
一、温阳化痰，行气降逆。薤白通阳散结，行气导滞。《本草求真》云其：“味辛则散，散则能使在上寒滞立消；味苦则降，降则能使在下寒滞立下；气温则散，散则能使在中寒滞立除。”全瓜蒌清热涤痰，宽胸散结。《本草别录》云其“主胸痹”，清半夏具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功；三药合用，行气祛痰，宽胸散结。紫苏子降气消痰，《本草纲目》言其“治风顺气，利膈宽肠”，陈皮有理气健脾，燥湿化痰之功，与半夏相配伍，可化痰降气，治疗痰涎壅盛，胸膈满闷，喘咳短气；枳壳理气宽中，行滞消胀，《开宝本草》言其能主：“劳气咳嗽，背膊闷倦，散留结胸膈痰滞，逐水……”此几味药行气兼化痰，气行则痰湿易散。
二、活血化瘀。《本草纲目》言延胡索能：“活血利气，止痛……”，川芎可行气开郁，祛除风燥湿，活血止痛；丹参可活血祛瘀，清心除烦，功同四物汤。上三味为伍，可行气止痛并活血养血逐瘀。
三、健脾益气。茯苓利水渗湿，健脾，宁心；炒白术燥湿利水，鸡内金、生麦芽行气消食，健脾开胃，上四味功在健脾益气，致病求诸于本。
年3月8日（农历己亥年二月初二，惊蛰）复诊
药后患者气喘、咳嗽较前好转，动则气喘不明显，腰痛仍时作，肢体沉重，倦怠乏力，无心前区痛，眼部稍有干涩，纳寐可，二便调。舌诊：舌红苔白，脉诊：脉细涩。
方药：枳壳10g丹参20g陈皮10g鸡内金20g茯苓20g制延胡索20g生麦芽30g炒白术15g川芎10g清半夏9g苏子10g全瓜蒌20g薤白10g谷精草10g
7剂，水煎，1日1剂，早晚饭后分温服。患者经辛温通阳，行气降逆治疗后，咳嗽气喘较前好转，肢体沉重、倦怠乏力仍作，考虑脾胃之气仍显虚弱，治疗需继予加强补脾益气之效，使气血生化有源，乏力症状即可缓解；患者腰部仍疼痛，眼部干涩尚未缓解，考虑局部仍有气滞血瘀等症状，因此复诊方中增加延胡索用量，加强行气止痛等功效，加用谷精草明目，《本草纲目》云“凡治目中诸病，加而用之，甚良”。
按：患者因反复心悸、胸闷憋喘就诊，经辨证为痰瘀滞络，患者久病年老体虚，气血生化不足，气滞、痰、瘀等逐渐形成，方药在以化痰、行气、活血的同时，注重健脾，脾健则气血生化有源，气行则血行，痰湿得以运化。二诊时患者咳嗽、气喘得以缓解，但仍有腰痛，眼部干涩，主因眼部络脉阻滞，气血运行不畅，予加用延胡索以行气止痛，谷精草以明目，标本同治。
本文编辑：佚名
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