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慢性病多邪并存而病机复杂，治疗亦应采取综合疗法，作者别具匠心，创制复方简药方法，通过6个医案遵循不同治疗原则以实例阐释运用复方简药治疗慢性病临床经验。［摘要］多邪并存是诸多疾病共同的特性，尤以慢性病、疑难病常见。针对慢性病的多邪并存和复杂病机，通过多邪并祛，不分主次；多邪并祛，治分主次；多邪并祛，治分重侧；主次先后，序贯祛除；标本兼治，祛邪为主；标本兼顾，扶正为主6个医案来阐释慢性病复方简药临床应用经验。慢性病在临床疾病中占比例较大，慢性病的病机多呈复杂性，病理因素呈多样性，其病理因素之间可互不关联，也可彼此影响，这也让临床疗效不尽如人意。因此，为了做出尽可能合理、周全、高效的治疗方案，运用单一方剂有时难以达到祛邪治病的目的，故而使用复方是常见的处方思路。复方中采取药物精简且高效的组合常能提高临床疗效。本文基于临床医案，对多邪并存的慢性病治疗中运用复方简药之经验探讨如下。1多邪并祛，不分主次——眼睑痉挛并干眼症案
男，68岁，年4月13日初诊。主诉：双眼睁眼困难3年余。病史：3年前患者无明显诱因出现自觉双眼睁眼困难，无明显双眼睑下垂及肢体乏力，医院就诊，诊断为“干眼症”“眼睑痉挛”“老年性白内障”，经治疗后未见明显好转。医院，诊断基本同前，治疗后症状皆未见明显改善。既往有慢性支气管炎病史。刻诊：自觉双眼沉重难睁且有干涩感，尤以上午为甚，眼睑时感痉挛及灼热瘙痒，视物模糊，头晕，头刺痛，口干口苦，喜饮，身倦乏力，动则易汗出，纳尚可，夜寐较差，大便稀溏，舌暗红边有瘀点，苔黄腻，脉弦细。治法：祛风平肝，健脾化湿，活血通络。处方：天麻、陈皮、当归、谷精草、蔓荆子、茯苓各10g，钩藤、鬼箭羽、薏苡仁各15g，栀子、黄芩各12g，黄芪30g，升麻、柴胡各6g，蜈蚣1条。7剂，日1剂，水煎服。年4月20日二诊：服药后眼睑痉挛减轻，余症稍改善，舌暗红边有瘀点，苔薄黄腻，脉弦细。治法：祛风清热，健脾化湿，活血通络。处方：前方去蜈蚣，加地龙15g。20剂，日1剂，水煎服。年5月12日三诊：眼睑未再痉挛，自觉睁眼困难好转七八成，头时有刺痛，仍感神疲乏力，视物模糊，余症较前明显改善，近5日大便稀溏，舌暗红边有瘀点，苔薄白，脉弦细。治法：健脾益气，祛风化湿，活血通络。处方：4月20日方去黄芩、栀子、钩藤、谷精草，加白术、川芎、巴戟天各10g。21剂，日1剂，水煎服。按：慢性病多存在复合病机，多因复合、多种内生邪气复合、多病位复合、多病势复合是复合病机的临床特征。针对这种情况，依据本案患者病史、症状、体征，仔细分析病机，着眼于肝脾，抓住脾气亏虚和肝经风热在其中的关键性，且两者同等重要，故此二主证一并治疗，各选取有针对性的方剂以治疗主证，遂以补中益气汤健脾益气升阳，天麻钩藤饮平肝息风清热，两方相合使用。但慢性病病邪往往不是单纯地叠加，因此在临证选方组药时并非将整方全部套入重组方中，而是根据药物的辅、反、成、制之理，组成针对性较强的由少量几味药物组成的小方组。本案兼夹湿热、瘀血，遂补中益气汤合天麻钩藤饮加减，将祛风平肝、清热利湿、活血通络、补脾益气之功融于一方之中。二诊症状改善，说明初诊处方思路切合病机，遂去蜈蚣，加地龙后续服。三诊时症状明显改善，实邪大去，正虚更显，故去清热祛风之品，加健脾温肾药以巩固疗效。2多邪并祛，治分主次——慢性脑供血不足并急性上呼吸道感染案
女，27岁，年11月8日初诊。主诉：脑鸣半年，头痛3d。病史：半年前患者因熬夜工作后出现脑鸣，休息后稍好转，未予特殊处理，此后症状逐渐加重。3d前因受凉后出现头痛，遂自服风寒感冒冲剂、酚麻美敏片（泰诺），症状未见明显好转。既往有偏头痛、痛经病史。刻诊：脑鸣，头胀痛伴灼热感，头晕，咳嗽，有痰难咳出，流黄稠涕，恶风，咽痒，口干喜饮，肢体酸重，大便干结，平素体虚易疲乏，舌尖红边有齿痕，苔黄微腻，脉浮细数。诊断：慢性脑供血不足并急性上呼吸道感染。治法：疏风清热止痛，宣肺止咳，健脾化湿。处方：川芎、羌活、杏仁、桔梗、白术各10g，蔓荆子、白芷、桑叶、白菊各12g，生石膏（先煎）、芦根、蓝布正、忍冬藤、茯苓各15g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。年11月16日二诊：头痛较前明显减轻，脑鸣稍好转，仍疲乏，无外感症状，余症改善，大便溏，舌尖红有齿痕，苔薄黄微腻，脉浮细。治法：祛风清热，健脾益气化湿。处方：前方减生石膏、杏仁、桔梗、芦根，加葛根、黄芪各15g。15剂，日1剂，水煎服。年12月5日三诊：偶感脑鸣、头痛，时间短暂，程度轻微，舌脉同前。11月16日处方续服15剂。年12月26日四诊：言诸症悉除，转求治疗痛经。按：慢性病常因某些因素诱发加重，这种情况在临床上十分多见，故而临证既要看到慢性病，也要把握住新病或新邪所处的地位，不能限于惯性思维中。本案患者以头痛与咳嗽等外感症状为主症，其他如咽痒、肢体酸重等次症是随着主症而产生，因此在治疗时重点是抓主病、主症，本案外感风湿热邪是当前的主要矛盾，对其重点用药，遂以疏风清热止痛、宣肺止咳为主要目的，稍佐健脾化湿以扶正，方以芎芷石膏汤合桑菊饮加减。二诊时风热外邪已祛除大部分，减疏风清热药，增补气养血之品。三诊时病去八九，守方续服以巩固疗效。四诊时言诸症悉除，转求治疗痛经，可见前诊辨证用药切合病机，故而取效。3多邪并祛，治分侧重——子宫肌瘤并灼口综合征案
女，46岁，年5月23日初诊。主诉；舌及口腔反复灼痛5个月。病史：患者5个月前因感冒后出现舌及口腔灼痛，呈阵发性，先后就诊于外院口腔科、神经内科，颅脑+颈椎核磁共振检查未见明显异常，考虑为“灼口综合征”，予以谷维素、卡马西平、舍曲林、中药汤剂等治疗，服药后未见明显改善，此后症状逐渐加重。既往有子宫肌瘤病史。刻诊：舌及口腔灼痛，头晕颈胀，心悸，胃脘不适，畏寒，易汗出，身重乏力，胃纳差，夜寐尚可，平素遇事易纠结，自舌及口腔灼痛以来，每逢经期小腹冷痛，时有黯黑血块，二便尚可。舌尖红，苔白腻，脉弦滑。诊断：灼口综合征。治法：温阳健脾，理气除湿化痰。处方：竹茹、法半夏、香附、巴戟天、防风、石菖蒲各10g，橘红8g，茯苓、白术、桂枝、白芍、薏苡仁各15g，灯芯草3g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。年5月30日二诊：咳嗽，咳少量白痰，大便3日未解，头晕颈胀好转，余症同前，舌尖红，苔白腻，脉弦滑。治法：温阳健脾，降气化痰利湿。处方：前方加桔梗、紫苏子各10g，木通10g。7剂，日1剂，水煎服。年6月8日三诊：舌及口腔灼痛较前稍好转，偶感头晕颈胀，胃纳转佳，无咳嗽咳痰，余症皆明显改善，二便尚可。舌尖红，苔白，脉弦滑。治法：温阳健脾除湿，理气化痰通络。处方：5月30日处方去桔梗、紫苏子、薏苡仁，加地龙15g。21剂，日1剂，水煎服。年7月9日四诊：舌及口腔灼痛极少发作，时有潮热，易汗出、夜寐易醒，稍感身重乏力，胃纳可，二便尚可，6月17日行经无明显不适。舌尖红，苔薄白，脉弦小滑。治法：健脾益气安神，除湿通络。处方：6月8日处方去香附、桂枝、白芍、木通，加夏枯草、太子参各10g，黄芪30g，糯稻根15g。20剂，日1剂，水煎服。两个月后随访，患者诉舌及口腔灼痛未发，无特殊不适。按：多邪并存的状态，易使疾病虚实夹杂，变幻难测，以致某些慢性病形成危急重症或疑难病。内科疑难病的病机特点表现为病邪胶着、病性错杂、病位深痼、病势峻厉或淹缠。临证中针对慢性病多邪并存的特征，常选用多个方剂联合使用，组成一个有效的药物阵营，以增强疗效。合方之要在于辨“病-证-症”，配伍选方或为反佐或为协同，将辨病、辨证、辨症论治相结合。针对灼口综合征，医家多从热论治，或虚或实，大抵以清热、泻火、滋阴等为基本治法。本案患者主证为中阳不足，痰湿内蕴证，心悸、身重乏力等为次要症状。本案病与证之间有所矛盾，参考舌脉及兼证，决定围绕主证施治，同时稍顾主病，遂初诊方选温胆汤合苓桂术甘汤和桂枝汤加减。二、三诊仍守大法，稍依据兼证加减。四诊时诉灼痛极少发作，经行未感不适，苔由白腻转为薄白，乃至痰湿得消，正虚渐显，故去香附、桂枝、白芍，加黄芪、太子参益气健脾，夏枯草清热泻火，配合法半夏可交通阴阳以安眠。未完待续
“4主次先后，序贯祛除——带状疱疹后遗神经痛案”等内容请见下期。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第7期责任编辑：成建军1
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本文编辑：佚名
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