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吕雄教授认为痤疮虽病邪袭于表，然病根在于内，认为痤疮病机特点为郁、热、瘀。早期气滞湿热，气血内郁；血郁日久则生内热；燥热内灼煎熬血液成块，后期则见瘀血内阻。总体演变过程为血郁湿热，热毒内蕴，血热瘀阻。治疗宜清热凉血，解毒散结，活血散瘀。吕教授辨证论治采用经验方消痤饮加减治疗。
［摘要］总结吕雄教授治疗痤疮的辨证论治及用药经验。吕教授认为，痤疮虽病邪袭于表，粉刺发于皮，然病根在于内，认为痤疮病机特点为郁、热、瘀。早期由于气滞湿热，气血内郁；血郁日久则生内热；燥热内灼煎熬血液成块，后期则见瘀血内阻。其总体演变过程为血郁湿热，热毒内蕴，血热瘀阻。治疗宜清热凉血，解毒散结，活血散瘀。根据具体情况的不同，采用经验方消痤饮加减，以调理患者体质，从而达到治愈痤疮的目的。
痤疮，中医学称之为粉刺、肺风粉刺等，好发于青壮年，又以青春期女性患者较为多见。多发于颜面、胸背等皮脂溢出部位，易反复发生，常因饮食不节、长期熬夜、月经前后加重。皮损形态多样，以粉刺、丘疹、脓疱、结节为主，破溃时遗留色素沉着，经久难愈。研究显示，13～35岁青年痤疮发病率高达95.56%。该病虽有自愈性，但因其病损的特点容易影响美观，时常会给患者带来心理压力，影响日常生活质量。
吕雄教授为全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作数十载，积累了丰富的临床经验，擅用经方和合方治疗临床各科疑难杂症。对于痤疮的治疗，其主张从外病内治法出发，结合当地气候环境及患者体质的不同，采用自拟经验方消痤饮加减辨证，用药颇具岭南特色，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将其从外病内治法论治痤疮经验整理如下。
1病因病机
中医学对痤疮的论述，最早见于《黄帝内经》。如《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱”“劳汗当风，寒薄为齄，郁乃痤。”认为本病是由本有汗出且又感受风寒湿邪，汗出不畅，邪气郁滞于体内所致。《肘后备急方》云：“年少气充，面生疱疮”，认识到痤疮发病与青春期气血旺盛、阳气充足有关。《医宗金鉴·外科心法》记载：“肺风粉刺，此症由肺经血热而成，每发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。日久皆成白屑，宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”古人认为痤疮病位多在肺，其主要病因为外感风寒湿热，内伤饮食，郁积生热。治疗上以内服枇杷清肺饮、外用颠倒散为经典治法。历年来，各方医家在痤疮的病因病机方面的论著较多，提出痤疮发病与五脏气血阴阳的失衡有关，在临床上灵活运用四妙勇安汤、五味消毒饮、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤、知柏地黄丸等经典方剂，配合中药外治法、针灸、刺络拔罐、耳穴等，常收到了一定的疗效。吕教授从现代医学对痤疮的认识及多年临床观察和实践分析出发，提出痤疮病机演变的特点，具体如下。
1.1血郁湿热
吕教授认为，痤疮发病多源于患者或久居湿地，特别是岭南气候炎热多雨多湿，加之沿海地区嗜食海鲜、腌制发物等酿痰生湿之品；或青少年饮食不节，过食辛辣肥甘油腻之品，当脾胃功能失常，肝脾不和而致中满内热，血郁湿热日久，循经上蒸头面而发为痤疮。此病机特点多见于痤疮发病初期青春期患者，临床表现为皮肤色红，局部肿痛，痤疮类型以粉刺、丘疹为主。
1.2热毒内蕴
青壮年人体内阳气相对充盛，阳主升发，若精神紧张，情绪焦虑，加之长期熬夜易致肝气郁结，气滞不舒，津液不行，与体外湿气相结，酿生湿热，湿热郁于内而化火，火热动血，血热妄行，表现为头面部则为痤疮；热为阳邪，热盛则红，发病骤急而热烈，蔓延迅速，故见患者痤疮爆长；此多见于痤疮发病中期，面部多见脓疱、结节；热灼心经，热微则痒、热甚则痛，故患者常有瘙痒、疼痛不适等症状。
1.3血热瘀阻
《医林改错》云：“血受热，则煎熬成块。”久病必瘀，肺胃血热久郁皮肤脉络，气血运行不畅，而致血热瘀阻，气血津液运行不利，则脉不通畅，皮肤失养，血瘀之象环生，则可见面部出现结节、囊肿和瘢痕，局部皮肤粗糙如鳞，肥厚，苔藓样变。
综上，吕教授认为痤疮病机特点可总结为郁、热、瘀。早期由于气滞湿热，气血内郁；血郁日久则生内热；燥热内灼煎熬血液成块，后期则见瘀血内阻。
2组方用药特点
吕教授临证多以自拟经验方消痤饮加减化裁，治疗各型痤疮。消痤饮以清热凉血的蒲公英、牡丹皮、生地黄等为主药。痤疮多因气滞湿热，郁于体内不能外达所致。热为阳邪，其易发生在人体头面部及体表，因此方中选用具有清热解毒、消痈散结的蒲公英为君药，取其具有轻清宣散上浮、上达头面的作用。现代研究表明，蒲公英还具有抑菌、抗炎、抗氧化的作用。牡丹皮味苦、甘，性微寒，归心、甘、肾经，具有清血中浮热、活血散瘀的作用，善行血中之气。《本草纲目》记载其“和血，生血，凉血，治血中伏火，除烦热”，现代研究表明牡丹皮具有抗炎、抗菌作用，常用于治疗皮肤病。玄参性微寒，味甘、苦、归肺、胃、肾经，具有清热凉血养阴、解毒散结作用，现代药理研究证明，玄参可抗炎、解热、抗氧化，可用于寻常皮肤炎症治疗。
古语有云：“一方草药治一方病”。岭南地区属于亚热带气候，阳光雨水充足，植物生长茂盛，形成了别具岭南特色的中草药。吕教授结合岭南地理环境及当地人的体质特性，根据“三因制宜”及“天人相应”的理论，在临床上运用岭南中草药治疗痤疮，疗效显著。如痤疮初期，以湿热血郁为主，病位在肺胃，可清肺胃热，调理气机，根据患者中焦气机郁滞，胃脘痞闷不舒，多合用四逆散加减，重用枳实，加用厚朴、桔梗、莱菔子等行气散结之品；体内湿热痰浊较重，湿邪困脾，头身困重，则加用五指毛桃、布渣叶、茯苓、半夏、薏苡仁、玉米须等健脾化湿，使正气鼓动，祛邪外出。
中期热毒内蕴较重，皮损泛红并伴有疼痛，则多用苦寒之品如穿心莲、白花蛇舌草、水牛角、生地黄等清热解毒利湿；对于湿热交蒸，湿重于热者，多选用土茯苓、鱼腥草、金钱草、珍珠草等药物清热利湿；起居失调，长期熬夜，则加用茯神、远志、酸枣仁、合欢皮、夜交藤等安神之品。
后期湿热瘀阻，气血运行不畅，痤疮成结节状，则加用半枝莲、郁金、两面针、龙利叶、王不留行、皂角刺等凉血活血；血瘀日久，阴虚内燥，加用麦冬、百合、沙参等；若妇女月经不调，痛经，则加益母草、牛膝、路路通、桃仁、红花、鸡血藤等以调理冲任，行气养血。
3病案举例
女，22岁，广东台山人，年11月12日初诊。颜面部痤疮反复发作1年余。症见：额、面颊、鼻周、下颌等处暗红色丘疹及结节，内可见少量脓液，间见凹陷性瘢痕。患者自诉与月经周期有关，经期前加重，布满面部并蔓延至后背。时有痛经，小腹胀痛，灼热感，经量较多。平素喜食辛辣煎炸和海鲜之品。情绪波动大，伴口臭，口干口苦，纳可，眠差，大便干，两日一行，小便黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑略数。诊断为粉刺（湿热内蕴证）。治法：清肺胃湿热，凉血软坚散结。以消痤饮合四逆散加减。组方：蒲公英20g，水牛角20g，生地黄20g，牡丹皮18g，玄参15g，柴胡20g，赤芍10g，枳实10g，甘草10g，党参20g，白术10g，茯苓20g，荷叶10g，艾叶10g，侧柏叶10g，布渣叶20g，共10剂，日1剂。另嘱患者清淡饮食，禁辛辣刺激海味，畅情志，足睡眠。二诊：患者诉面部痤疮情况较前缓解，新发较少，皮损好转。肩背部出现瘙痒不适症状，夜间较明显。舌红，苔黄，脉滑数。以前方合用自拟经验方消风饮加减，予7剂。三诊：颜面部痤疮继续消散，脓疱无新发，面部痘印颜色较前变浅，背部瘙痒改善。诉既往经前痤疮加重，而本次服药后经前无新痤疮长出。纳眠可，二便调，舌红苔薄白，脉滑。治疗以初诊方加用熟地黄20g、布渣叶10g、白芍10g、茯苓15g、枸杞子10g、益母草20g、牛膝20g，仍予10剂，先服5剂，后隔日1剂。此后仍以前方加减治疗2个月，电话随访，患者诉面部痤疮已消大半，基本无新发，痘印颜色变浅。后介绍其友人来门诊，道其痤疮已基本消失。
按：此患者正值青年热盛之时，素体气滞湿热加平素饮食习惯，湿热体质为本，毒瘀痰结为标，其发病特点符合吕教授“郁、热、瘀”理论，故辨证论治，取得良好效果。初诊运用消痤饮加减，在治疗时不忘顾本，在重用生地黄、水牛角等凉血药的同时，加用四君子汤健脾护胃。缘脾胃乃后天之本，主运化水湿，调脾胃以助清湿热。患者平素情绪波动大，故加四逆散疏肝理气，调理气机。结合患者平素有痛经，经量较多，经期前后痤疮加重，故调理冲任，达到标本同治的目的。二诊患者面部痤疮症状较前改善，新发较少，方已见效，当守方继进。考虑患者肩背部瘙痒不适症状，加用自拟经验方消风饮疏风除湿，清热养血。三诊患者经前已无新发痤疮症状，当继续与原方加减，患者经后气血亏虚，加牛膝、益母草、枸杞子等补养气血。后考虑痤疮消退非一日之功，故嘱其续服前方以巩固疗效。
4总结
现代医学认为痤疮是毛囊皮脂腺的一种慢性炎症性皮肤病，其发病多与内分泌失调、痤疮丙酸杆菌的大量繁殖和感染、皮脂腺导管的异常角化、胃肠功能障碍、心理因素、遗传因素以及免疫反应异常等原因有关。急性发作期很多患者会采用西医治疗，而目前西医主要采用抗生素、抗雄性激素或维甲酸等药物治疗，其疗效一般，并不能从根本上解决痤疮预后问题，且不良反应较大。吕教授在多年临床经验基础上灵活运用消痤饮治疗痤疮，疗效显著。吕教授认为：“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也”，尤其是对于痤疮这种与生活习惯和方式密切相关的疾病而言，“病虽在外，治当从内”，除了中医药治疗外，更应该加强患者对本病的认识。指导患者清淡饮食，控制情绪，纠正不良的生活习惯，对于治愈痤疮、防止复发有重要作用。
［基金项目］国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作
室建设项目［编号：国中医药人教发（）47号］
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第7期，完整原文见链接。
责任编辑：吴俊玲
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本文编辑：佚名
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