编辑推荐语
肾系疾病多顽疾，病机复杂多变，临床用药常味数较多或多方合用，即“大复方”治疗。本文介绍雷根平教授以大复方治疗肾系顽疾经验，实践性强，可临床借鉴。［摘要］介绍雷根平教授应用大复方治疗慢性肾炎综合征及慢性尿潴留等疾病的经验，探讨大复方在肾系顽疾中的应用。雷教授认为应用大复方治疗肾系顽疾，需抓住“虚实相因”的基本病机，即虚证与实证病机同时存在、互为因果，结合患者临床表现，辨清主次，量体化裁，以“主证重调，整体微调”为治则，治法上脾肾同调、多法兼施。同时主张慢性病的收效关键在于守方，但也要注意中病即止。大方属七方之一，源于《内经》，《素问·至真要大论》载：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”，即按方中药物数量分小、中、大方；亦云：“大则数少，小则数多，多则久之，小则二之”，是按方中药量轻重分大方、小方。后世医家多宗其说，孙思邈《备急千金要方》提出“病重用，药即多”，喻嘉言主张“大病须用大药”。国医大师张琪认为大方是指治法在2种以上，药味数在12味以上，多则可达20～30味，总剂量大于g。简言之其义有二，一者指药味多的方剂，常指12味以上者；二者指药量大的方剂，即药力雄猛、分量重。雷根平教授认为，国医大师张琪所提大方复法之说，值得借鉴，取大方之意，借复方之法，但方剂的组成又不限于复方，可数方复合而来，可自拟而来。可见大复方是由大方、复方衍生而来，是相对于复方而言大小，故本文将由2首及以上方剂组合，且药味在12味以上的新方剂称为大复方。但不论方之大小，不论何种分法，定是在“有制”之下，决非广络原野，随意堆砌；其“有制”是在符合某一病机的前提下，结合患者体质，详于辨证、精于立法，才制其方、选其药。可谓用药如用兵，有制之师不怕多。大方中虽药味较多，但药量大小不一，只要遵循有制原则，药物的治疗作用可协同，或可相加；而不良反应则会因用量较少而不显，或因其佐药配伍而减轻。笔者跟随雷师学习，所获颇多，现将雷师大复方治疗肾系顽疾经验总结如下。1肾系顽疾的病因病机
雷师通过长期的临床观察，提出“虚实相因”为肾系顽疾主要病机。所谓虚实相因是指虚证病机和实证病机同时存在、互为因果，损伤机体，使病情缠绵难愈。诸多肾系疾病初期多表现为本虚标实之象，本虚多为脾肾两虚，标实多为水溢肌肤。治疗上医者多重在祛邪，且现代医学多采用激素、免疫抑制剂等治疗，致使阳气受损，耗伤津液，阴阳两虚；久则气血津液等生化、运行障碍，进而产生湿、痰、瘀、毒、气滞等实邪。而这些实邪的存在进一步加重了正气的损伤，如此反复，虚实相因，恶性循环，则正更虚、邪更实，病情日甚一日。故临证需四诊合参，辨清主次，层层施治，不可急求顾全大法，毫无章法可循，不仅疗效欠佳，甚则产生变证，加重病情。雷师主张主证用主方、主药，其用量需大，以药之偏性纠病体之偏性，可谓有是证而用是药，不可畏而不用。2大复方治疗肾系顽疾的原则
2.1谨守病机，量体化裁
辨证论治是中医诊疗基本准则之一。正确把握病机是复方施治之根本，精准辨证是前提。雷师认为顽疾具有失治误治、变证多的病因特点，有寒热并存、虚实相因的病性特点，有正气亏虚、病邪深痼的病位特点，亦有正邪相恋、迁延难愈的病势特点。恰是这些特点决定了其治法、用药的多样性。因个体差异，临床可见看似互不关联甚则矛盾的病机同时存在于同一患者身上，如寒热错杂之脏寒兼腑热证，患者可有中焦郁热，胃脘部嘈杂、口臭、反复口腔溃疡，舌苔中部黄腻；同时具有下焦虚寒，喜凉食但食后易腹泻、手脚及双膝冰凉，脉沉迟。甚可见更为复杂的证候，难辨阴阳寒热，实为棘手，若按一般辨证思路施治，则难以做到理法方药丝丝入扣。如此便需启用大复方治法，精准辨证，方证对应，随证加减，量体化裁。张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”道出疾病是发展变化的，处方用药应根据患者临床表现，谨守病机、量体辨证，方能切中病情，收效显著。2.2主证重调，整体微调
雷师认为辨证基于精准之上应有主次之分，方可法多而不乱、选方用药精而不杂。顽疾病机复杂，机体正气亏虚而病邪深痼，累及气血阴阳和脏腑。若仅治疗主证，而不顾其兼证、夹杂证，则选方时用药及药量难以把握，疗效欠佳，况有时主兼之证难以辨清，需兼顾而治。此时，小方就显得捉襟见肘，难以收效，只有大复方才能如汤沃雪，取得良效。如孙思邈《备急千金方》所言：“病轻用药需小，病重用药即多”。雷师重用黄芪g、益母草g治疗特发性水肿即可证之。雷师主张大方理法用药如用兵，需制定“擒贼先擒王，安内攘外”的战略，采取“集团作战、各个击破、相互协同”的用兵方针，如此才符合顽疾的病机特点，才可做到主证重调、整体微调。2.3脾肾同调，数法兼施
肾系顽疾多具有“虚实相因”的特点，多为本虚标实。以脾肾气虚为本，以水肿、尿浊、小便不利等为标。因脾肾两虚，精微失固，随小便而出则见尿浊；精微下泄，无以入脉化血，血不纳水，水溢肌肤则水肿。肾脾为先后天之本，若本虚损，则功能下降，精、气、血、津液代谢障碍。气虚无力推动、无以温化，水湿停留，血脉瘀滞，导致水湿、痰、瘀、气滞等实邪出现，久则两两互结，蕴结生毒，阻滞气机，气虚无力祛邪，邪盛正虚，则病情反复，而实邪进一步耗伤正气，虚实相因，循环不息，病情逐日加重。若久治无效，患者情绪低落，气机郁滞，肝失疏泄，一则气机升降失衡，肺失肃降，浊液不能下行膀胱，水湿内停；二则肝木乘土，脾失运化，津液输布障碍，湿浊内生；三则气机障碍，水湿内停，三焦壅塞，肾与膀胱气化不利，出现小便不利；四则气机不畅，血行不利，气滞血瘀，久则水湿、瘀血交结。此时需重调脾肾以治本，利湿、化痰、化瘀、解毒以治实邪，疏肝理气、条畅气机、通畅三焦以利邪，可谓虚实同治，攻补兼施，数法合治。2.4慢病守方，中病即止
古人云：“冰冻三尺，非一日之寒；滴水穿石，非一日之功。”沉疴宿疾非一日之事，亦非一朝一夕就能取效。所谓守方是在主证未发生变证之前，以原方为基础进行化裁。《岳美中论医集》谈到：“治疾病要有胆识，治慢病要有方有守”。临证者需与患者言明其理，告知患者慢性病的治愈是量变到质变的过程，收效关键在守方。但守方亦绝非偏执固守、多多善益。《医学心悟》言：“凡攻病者皆损伤气血也，不可过也”，指出祛邪药物不可过妄，要遵循“适度原则”。药物治病是以其偏性纠病者失调之阴阳，扶正药物亦不可过服，否则不仅致使患者出现新的偏盛，还可能因长期、大量服用导致肝肾损害。3病案举例
3.1慢性肾炎综合征案
女，62岁。年9月26日初诊。主诉：反复双侧腰背胀痛4年。病史：年患者因劳累后出现腰痛，医院住院诊治，诊断为慢性肾炎综合征（慢性硬化性肾小球肾炎），病理示：局灶节段性肾小球硬化症伴乙型肝炎病毒表面抗原、e抗原及丙型肝炎病毒抗原沉积，肾小球轻度缺血性改变。经治疗病情好转后出院。此后遇劳则腰痛如折，屡治不愈，遂至我处。刻下：腰背部痛，甚则及肋；乏力、头晕、视物模糊；纳差，自觉胃脘部发热，喜热食；双下肢中度凹陷性水肿，大量泡沫尿，大便可。舌尖红苔白厚，中部稍黄；脉沉迟。尿常规：尿蛋白++。西医诊断：慢性肾炎综合征；中医诊断：腰痛（脾肾气虚、湿热瘀滞证）。投以芪地固肾方、柴胡疏肝散合干姜人参半夏汤加减：生黄芪90g，生地黄30g，炒芡实30g，白花蛇舌草30g，荆芥15g，丹参30g，补骨脂30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，枸杞子30g，陈皮6g，柴胡10g，川楝子6g，赤芍30g，枳实6g，香附15g，党参15g，茯苓10g，炒白术10g，砂仁5g，豆蔻5g，清半夏15g，生姜10g，干姜15g，栀子10g，白头翁10g，牛膝30g，甘草15g，焦神曲、焦山楂、焦麦芽各10g。7剂，日1剂，水煎服。1周后复诊，视物模糊不减，余症几平；舌白苔白，脉沉细。24h尿蛋白定量：.60mg。上方去栀子、白头翁，加菊花15g、密蒙花15g、谷精草15g，21剂。1个月后三诊，诸症悉除，舌稍红，苔薄白。24h尿蛋白定量：mg。上方去干姜人参半夏汤，守方14剂后查24h尿蛋白定量：mg，无其他不适。嘱其避风寒，适劳逸。按：患者花甲之年，脾肾亏虚，肾失固摄，精微下注，随小便而出则见尿浊；脾不升清，头目失养，则见头晕、视物模糊；脾肾气虚，水湿内蕴，阻滞气机，血行不畅，气滞血瘀，加之精微下注，无以入脉化血，血虚血瘀，血不利则为水，溢于肌肤则水肿；腰为肾之府，肾气亏损，腰失濡养，不荣则痛。方中重用芪地固肾方以益肾固精、培土利水，加李可所创肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿），益肾精、鼓肾气，雷师常用其治肾虚腰痛，屡试不爽。患者肾炎迁延不愈，情志不遂，郁滞日久，肝失条达，则见胁痛，臣以柴胡疏肝散疏肝解郁，又恐肝郁乘脾，遂加入党参、茯苓、白术取四君子之意以益气健脾；苔中部稍黄，加焦三仙以消宿食。脾气亏虚，久则阳虚，且患者因胃脘部发热多食寒凉药物，久则阴寒内盛，虚阳上浮，则见心烦、胃脘部发热、反喜热食，佐以干姜人参半夏汤加栀子、白头翁，意在温中散寒、解郁除烦；使以牛膝、白头翁使上焦浮热下行自小便出而助栀子除心烦。复诊至三诊，均随证加减，加菊花、密蒙花、谷精草养肝明目；去栀子、白头翁及干姜、党参、半夏，中病则止。全方为三方相合而成，数法兼施，主次有别，法多而不乱，效如桴鼓，体现大复方法主证重调、整体微调的治法特点。3.2慢性尿潴留案
女，92岁。年1月16日初诊。主诉：反复尿频、尿急、尿不尽1年，加重10d。病史：1年前患者外感后出现尿频、尿急、尿不尽，外院给予抗生素治疗（具体不详）好转后出院。10d前患者突发呕吐、腹泻，诊断为急性胃肠炎，次日出现尿频、尿急、尿不尽；住院治疗后呕吐、腹泻消失，余症同前，遂留置导尿管，拔管后上症复现，此后多次导尿，疗效欠佳，家属因其年迈，求中医药诊治遂来我处。刻下：尿频、尿急、尿不尽，无尿道烧灼不适感，无恶寒发热；出院后久卧在床，近日自觉头晕，无头痛、恶心欲吐等不适；无肢体活动障碍。平素稍怕冷，汗可；时有口干，饮水可，无口苦；纳眠可，夜尿多，4～6次，大便可；舌淡苔薄白，脉沉细。泌尿系B超示：膀胱有少量残余尿量。中医诊断：癃闭（阴阳两虚证），方以麻黄附子细辛汤合四逆汤加味：附子30g，生麻黄10g，细辛6g，干姜15g，炙甘草15g，补骨脂30g，淫羊藿30g，枸杞子30g，牛膝30g，乳香3g，浙贝母20g，海螵蛸20g。7剂。复诊：服药7剂后尿频、尿急、尿不尽明显改善，已无需导尿，精神好转；舌苔白腻。加清半夏20g，15剂。三诊：家属代诉尿频、尿急、尿不尽悉除，夜尿1～2次，进上方15剂，以巩固疗效，至今未复发。按：本病属中医癃闭范畴，多以通利为法。患者因外感而发，多次采用抗生素治疗，损伤正气，尤损肾之阳气，久之则阴阳俱损；加之患者年迈，素体阳气虚，虚体受邪，肺气郁闭，则生虚实夹杂之病机。投以麻黄附子细辛汤合四逆汤加减以温肾通阳，宣肺利水，上窍通则下窍自通，取“提壶揭盖”之意。君以四逆汤和肾四味同温脾肾，阴阳双补，生化无穷；臣以麻黄、细辛，意在宣肺利气，通调水道。《温病条辨·治血论》中指出：“善治水者，不治水而治气也”。提出论治水液疾病，以气为主。而肺为华盖，主气，通调水道，似壶之盖，凡气机不畅而成病者，酌情加入宣肺升提之品，如麻黄、桔梗等往往会获得良效。牛膝益肾清利，引药下行；佐以乳香活血化瘀，配牛膝清利之效更佳。《仁斋直指方》云：“小便淋痛，或尿血，牛膝水煎温服，少佐乳香良。”又恐其辛散之品诱发胃肠炎故佐以浙贝母、海螵蛸以和胃制酸，干姜、清半夏以温中降逆。全方上中下三焦同利而不伤正，补而不滞，标本兼顾，切中病机，收效显著。关于细辛，中医学素有“细辛不过钱”之说，盖因陈承《本草别说》载：“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多用则气闷塞不通者死”。加之李时珍承其说：“细辛非华阴者不得为真，若单用末，不可过一钱”。但这些仅表明细辛在生药单味碾末做散剂用时，剂量当“不过钱”，并未言入汤剂不可过钱。《神农本草经》将细辛载入上品无毒药之列，张仲景麻黄附子细辛汤取细辛二两，用量在13.9～31.25g；名老中医刘沛然以身试药，曾自服细辛煎汁五钱，未觉不适。虽有现代研究表明持续或间断服用含有马兜铃酸A的药物，可导致慢性马兜铃酸肾病。但也有研究表明细辛有毒成分马兜铃酸存在于叶部而非入药之根部；至于其根茎部可致呼吸麻痹的黄樟醚，不溶于水且挥发性较强，按照一般中药煎煮方法，其毒性可随挥发油的散失而减轻或消失。故雷师治疗肾系顽疾时细辛偶有“过钱”而无虞。细辛细辛4结语
大复方治法虽能治愈顽疾，但临床所遇病证并非均宜用大复方。对病机简单、病情轻的病证，亦离不开经方、小方。倘若动辄大复方，一则非能驱疾，反而误病，甚则引发药源性、医源性之坏病或药害；再者徒增经济负担，浪费中药资源。但临床所遇顽疾者多具有复合病证；药味少的小方难以兼顾，需选用大方、复法分而治之，分清主次，有的放矢，统筹兼备；亦或是久病正衰、沉疴积滞，小剂量恐难以澄源正本，反生变证，无异于解衣包火。药量不同，其在方中的作用有别，如柴胡，小剂量（1～3g）升阳举陷，中剂量（9～15g）疏肝解郁，大剂量（25g）和解少阳，透邪解表。雷师强调，大复方并非万能，临证者不应拘泥于方之大小、药之轻重，应尊重临床实际，胆大而心细，合理应用单方、经方、大方，才可实现安全用药，逐愈百疾。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第5期责任编辑：丁彦敏1
本文所用某些图片（或加工前原图）来自网络，若有疑似侵权行为，请确认后与我们联系，届时将予以删除。
本文编辑：佚名
转载请注明出地址 http://www.gujingcaoa.com/gnzz/5068.html
